苦痛和疾病的社会根源：现代中国的抑郁、神经衰弱和病痛
这是《人类学导论》课的期中读书报告
本书是凯博文夫妇于1980、1983年在湖南医科大学第二附属医院的精神科所作研究的成果。本书中详细的田野调查支持了凯博文关于躯体化、社会-躯体关系的理论，并希望以跨文化的人类学视角来考察病痛、疾病，以及它们与本地文化、社会的辩证关系。此外，它还提供了对“文革”后集体创伤的一种描述，带有其道德内涵。由于内容实在丰富，本文主要试图在精神疾病的理论方面（也就是作者的主要结论）谈自己的理解，没有能力分析更深层次的社会问题。
躯体化的社会含义
作者对于躯体化的阐述是值得关注的。“个体经历了严重的个人和社会问题，却通过身体这一媒介来解释、表达、体验和应对这些问题。个体的损失，所遭受的不公正、经历的失败、冲突，都被转化成关于痛苦和身体障碍的话语，这事实上是一种关于自我以及社会世界的话语和行动的隐喻。”（P. 49）精神疾病，作为一种代表性的问题，中国人（以及很多非西方社会的人）的躯体化倾向和西方人的心理学化的倾向是有显著差异的。在后文中，由中国神经衰弱患者倾向于躯体-精神性解释模型以及患者首先表达头疼、失眠等生理上的不适等结果，很明显地展示了在当时躯体化的“主导地位”。作者给出了文化上的解释，即中国的文化重视社会关系的和谐胜于个人情绪表达等，文化背景导致了因身体问题而非精神问题寻求帮助是受文化支持的、“苦痛的习惯表达”或“合法表达”。西方的心理学化也处在同样的文化建构之中。从人类学的角度来看，躯体化应被视作一种习惯用语。
相较于认为躯体化是对疾病适应不良的体现，作者发现了躯体化特定的社会功用：说服他人、取得资源或保护自己的利益、控制社会关系等。在一些案例中也得到证实，一些患者通过躯体化的表达取得了家庭中的关爱和工作上的改变，这进而缓解了症状，但如果那些苦难的源头未能解决，躯体化的疼痛反而会持续，（可能无意识地）成为一种适应的结果。我理解这类现象也是躯体化作为一种“表达用语”的效果，就像疼痛本身的生物功能（从进化上讲）是对中枢系统传递警惕信号，这一类表达的功能是在社会网络中传递疼痛信号继而得到反馈回来的关注和帮助。1通过它来获得“作为病人的回报”这条路径是必要的，那么自然会存在“滥用”资源、造成社会后果，这是更为复杂的话题。
躯体化或许表现了在一种压抑自我表达的文化规训下，个人的悲剧处境。但是它似乎也造就与我们的社会文化相匹配的，关于苦痛的解释、表达、应对方式——这是必要的。尤其是当我们把目光看向更传统、更少接受西方思想的地方，这种必要性可能增强。躯体化的现象展示了疾病与社会文化的一种交互关系。在下面的文字中我将试图讲述凯博文提出的社会-躯体关系模型。
社会-躯体关系
医学人类学对于“病痛”和“疾病”的区分，是作者在解释神经衰弱和躯体化时的基础。“病痛”是患者首先的体验，我们无论是给症状贴标签、还是解释病痛的含义，都受到社会和文化的塑造。“病痛的含义既是生理的，也是社会的。再由身体调节到社会现实的鲜活体验中，这就是一座象征的桥梁，一个社会-躯体网络，它把失败与头疼、愤怒与头晕、损失和去道德化与疲惫联系在一起”（P. 147）而医生的诊断使得问题解析为“疾病”，这是一个“新的社会现实”的建构，又影响了患者对病痛的理解、感知方式。作者认为神经衰弱同时具有“病痛”和“疾病”的属性，其复杂含义展现了一种不同于西方的，躯体与社会相互作用模式。
我对此有如下的理解。我们对精神的物质基础仍然知之甚少，这也导致处理源自神经系统的功能性病变的精神疾病时情况更为复杂。从神经系统的功能上看，感知自己的躯体与感知从社会中传达的信号并无本质上的区别，每种信号都是经历了极为复杂的处理才反映到大脑中，而对来自社会的信号所作的反应也可以同一种躯体上的异常一样“自然”而“无意识”，这是适应的结果。比如对于某种压力的感受，人们往往没法描述某个事件的信息是通过怎样的途径到达大脑、产生生物学上的作用、最终使精神作出反应的，人们感受到的是从原因到结果的反射，而体内发生的事情也有相似的路径。因此，将躯体和社会看作一个系统是自然的，它们同时被感知、与精神交互，这三者之间不断地、广泛地相互作用。也因此社会和文化能很顺利地影响躯体行为，包括我们对病痛的感知、反应方式。文化可以塑造特定的压力，比如因亲情纽带产生的问题；也调控了精神作出的反应：如西方更为显著的与宗教相关的“负罪感”症状。尽管人类能感受的病痛形式在生物学上是类似的，但是文化让我们在处理躯体和社会的互动中采取了不同的“语言”或不同的模型。文化深切地影响了所处的“真实”世界。这些都可以归于人类学视角的，“相同范畴的人类行为在不同文化版本中的差异，不同的文化组织和表达着不同的文化世界。”（P. 166）
按以上思路，任何疾病都是生理、精神、社会三种属性的结合产物。不过接下来“分类”起到了关键影响，这不仅是人类学所关注的话题，也是生物医学关注的话题。科学所希望做的是建立足够简单而清晰的模型，这样做能更有效地指导临床治疗，副作用就是忽视了其他复杂性。西方医学将疾病分为了生理和精神疾病（一种“二元论”的方式），因为大量的疾病有突出的生理因素2，这种的分类得以有效。然而对于精神疾病，社会因素不可忽略了。疾病建构中潜在的危险就是医学解释和病人感受的偏差、甚至错误的诊断，因此作者认为一种与当地社会文化契合的分类方式是重要的（它需要把文化如何塑造病痛的信息包含进去，使诊断和表达病痛用的是同一套“语言”），“精神衰弱”在当时中国是比“抑郁症”更具合理性的模型。
多维、互动的现实，理论对它的描述总是存在偏差，不过由人类的普遍共性带来了一个理论的发展方向，“……来自不同社会的研究者被邀请来重新检视它们各自的理论假设，来发展出一套同时适合西方和非西方病人的真正的比较精神病学。”（P. 167）
作者讨论了疾病的社会生产过程，它与文化建构相互作用。“人类苦痛的社会根源正是权力的地方场景，它导致了资源的分配是不平等的，大规模的政治、经济和生态力量的影响的传递也是不公平的，把特定的人群置于最大的社会压力之下。”（P. 169）通过地方系统，个人/身体与社会的各方面通过文化含义相连接，“疾病和精神苦痛在很大程度上都是个体在地方系统中的位置，特别是关系网络造成的后果。”令人印象深刻的是作者的后续调查发现，即便抗抑郁药物缓解了症状，患者的病痛不一定减轻；那些明显好转的案例基本是由于导致病痛的社会根源——在家庭或工作单位中的问题——得到了解决，截断了患者“去道德化、自我挫败的恶性循环”。
这更加强调了精神疾病的社会性：它由社会产生、在社会中治愈，而不仅与个体精神和身体有关。地方系统的强力作用也提醒了我，用一种过于宏观的理论来考虑疾病问题可能是无意义的、甚至有害的，将苦痛解释为经济落后或“分配不均”的结果忽视了太多社会过程的细节，也是对具体的人的忽略。
对于一些当下问题的思考
精神障碍研究的现状
随着中国的精神病学的发展，神经衰弱不再成为一个流行的诊断。在现行的中国精神障碍（CCMD-3）诊断标准中，神经衰弱的确诊需要鉴别躯体疾病、精神分裂症、抑郁症，其他神经症“出现神经衰弱症状时，应按等级诊断原则只诊断其他神经症”。对于精神疾病来说，“神经衰弱症状”现在是一个病痛的标签。可能它还将作为一种话语在我们的文化中存在一段时间。
抑郁症和另外的一系列精神问题正在逐渐得到重视。
2012年启动的中国精神卫生调查（CMHS）是第一项全国性精神障碍研究，2019年的一篇报告（Huang, YQ et al）中显示，在过去的30年里，大多数精神障碍在中国变得越来越普遍（发病率最高的是焦虑障碍），报告认为造成它的原因包括使用的方法可能比以前的调查中的方法更敏感、社会变革使得污名化引起的症状隐瞒现象在减少等。社会快速变革造成的压力增加也是源头之一。报告的方法部分提到“每个诊断工具的措辞都经过翻译、回译，并针对当地方言进行了协调，以确保评估的文化有效性……筛查工具的有效性和可靠性在中国的临床和社区环境中进行了测试。”这种研究手段与凯博文所描述的很接近，大概是一种医学人类学实践的延续，它充分地考虑文化因素以确保结论的准确。报告的结果揭示了中国在精神卫生上将面对的挑战。
而如今从生命科学的角度理解抑郁症的新工作不断地发表，对于它的理解还有很长的路要走。抑郁症的成因尚无定论，近来的研究发现肠道菌群行为的变化也可以引起抑郁症，这样一来压力对人体的作用可能先导致了肠道中分泌的失调，间接通过细菌所做出的反应影响到大脑。笔者发现这是一个有趣关于社会-躯体关系的隐喻，那些细菌对于我们的躯体来说属于“外物”，却通过和其他器官相似的途径影响了我们的精神；对比之下，社会和文化对我们的影响可以说丝毫不亚于肠道菌群，也未必有明确的“躯体”内外分隔。疾病发生在比实际的躯体稍大一些的网络中。
污名化的演变？
作者开展研究的年代，中国社会经历过对抑郁症的污名化——将它与阶级意识绑定。这种污名化确实在减少，但似乎从未消失。以下有一些笔者在网络上的观察结果（它们与现实社会存在偏差）。网络社区中很多患者（以及我身边的案例）都曾表达了污名化的影响，这种污名化经常来自父母和学校中的不理解。我认为，虽然整体上看社会在接受“抑郁症”这一诊断，但其背后“心理学化”的印记仍然坚固，且与文化中的一些认知不符。很多患者被劝导“控制情绪”“多想积极的事情”，这是将抑郁症看作是心理问题，心理问题是可以被主动控制的——这种观点我们的文化中受到支持。另外，对于人际关系的强调使得“表现消极情绪”因它可能对他人产生消极影响，而本身不受到文化的支持。社会文化希望人“积极乐观”“百折不挠”，它不利于抑郁症患者的表达，也造成了他们和“健全人”3之间的隔阂。
近几年出现了另一种“污名化”，表现为“我抑郁了”（“玉玉了”“紫砂”4）成为一些经常出现的“梗”。我想可以通过凯博文讲述的“病痛的社会功用”来说明。现在声称自己患有抑郁症没有多少损失，其蕴含的社会功能却可被有意的利用。一种情况是，通过抑郁症博同情和赚取流量；另一种情况是在争端中声明自己的抑郁症，让自己脱身，或作为威胁，希望对方及时收手，不然将面对无法承担的后果。5这些频频发生的事件引发了人们的讽刺，他们的用语影响了“抑郁症”原有的表达含义，真正的患者反而被夺走了他的（在网络的小社会中的）“合法语言”。而正因为在社会生活中不被理解的年轻患者需要网络作为表达窗口，这种趋势的影响被放大了；有时甚至很大范围的压力与恶意可以迅速汇集，突破了“地方场景”。网络社会对于精神的影响，或许应纳入新的思考。
以上例子再次描述了病人、疾病和社会之间的复杂的交互关系——正如本书所阐释的。
参考文献
[1] 凯博文. 苦痛与疾病的社会根源：现代中国的抑郁、神经衰弱和病痛. 上海三联书店, 2008
[2] 吴飞. 从躯体化到照护——凯博文医学人类学的理论关怀. 国际社会科学杂志(中文版), 2021, 2
[3] 中华医学会精神科分会. CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）. 2001
[4] Huang, YQ et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. LANCET PSYCHIATRY. 2019, 6(3), 211-224
笔者有一个自己生活中的例子。我在大一时曾遇到一系列挫折，包括濒临不及格、随后的转专业失败、面对非常不擅长的科目等，自我感觉精神状态不太稳定。由于在作息时间与舍友产生的冲突，我曾提出我有“神经衰弱”的症状以说明自己的失眠易醒，但以此号召早睡的尝试基本失败。直到我因一次心律不齐而去了急诊，之后有一段时间心脏疼痛的症状，关于睡眠的需求开始被理解了。而同样重要的是意识到自己的压力问题，并且有了通过症状表达的方式。在此之前，我没有进行过情绪上的表达，因为这似乎只能表明面对“同等”压力时我的心理承受力更弱、或没有足够的努力用于改变现状。身体上的问题是对它的反驳，也是对潜在的失败的可行解释。这是一个与精神疾病不太相关但能归类为躯体化的例子（与书中的案例相比不值一提）。一些生活经验告诉我身体上的病痛确实是一种交流的窗口：对自我发出信号要求引起对自身处境的关注、让身边的人相信我需要帮助。↩︎
这些疾病是最先被研究的，有可能未被生物医学观察解释清楚的那些就归为了精神疾病范畴——尽管它们不仅是“非生理”问题。↩︎
一些抑郁症患者的网络社群中，将那些曲解疾病、劝人乐观的人描述为因“健全”而不能理解苦痛，给他们贴上一个标签（这种“健全”也能看作是一种障碍）↩︎
分别是抑郁、自杀的谐音，通过模仿此类话语进行讽刺↩︎
我们可能无法辨识这些当事人的疾病是否真实或者他们的动机如何，但明显的是这些事件招致的嘲讽和攻击是不加区分地、针对所有自称抑郁症的群体的。这里的叙述可能很不全面。笔者主要注意到的是，“病人身份的利用”这一状况不只是在他身边的社会关系中、也不只关于医疗资源的过度利用，在今日可以以一种新的形式影响到疾病本身的文化含义。网络的存在使得这种影响“高效”而不太受约束↩︎